导读：本周学科主题为晚期胃癌的治疗探讨。本期主题由《肿瘤医学论坛》胃癌频道执行主编刘云鹏教授主持，内容涉及晚期胃癌一、二、三线化疗方案选择的循证医学证据和临床实践经验，靶向治疗的成败思考，姑息手术争议探讨，以及营养支持治疗的时机和方法。其余内容将陆续上线，请关注晚期胃癌治疗的小伙伴告诉同样关心的小伙伴！
正文
除了合并梗阻和出血的晚期胃癌患者需要手术干预之外，迄今为止，没有专门针对姑息性手术的前瞻性随机对照研究结果，姑息性手术在晚期胃癌治疗中的价值仍不明确。
指南推荐
美国的NCCN指南仅对需要缓解症状(如梗阻或不可控制的大出血)的患者建议行姑息性手术，而ESMO指南即使对于有症状的患者也未推荐姑息手术，建议行局部放疗缓解症状。日本胃癌协会(JGCA)指南也指出，由于缺乏有力证据，对无症状的患者仅推荐在临床试验中进行姑息性手术的尝试。我国卫生部出台的《胃癌规范化诊疗指南》对无症状患者也不推荐姑息性手术治疗。
小样本回顾分析
国内中山大学肿瘤中心Chen等报告了超过800例患者的回顾性分析，结果提示，远隔淋巴结转移、可切除的肝转移、以及局部晚期患者，姑息性手术可以带来生存获益，而腹膜转移及多器官转移的患者不能从姑息性手术中获益。但该研究纳入的患者异质性很大，既包括了有症状需要手术干预的患者，也包括化疗后达部分缓解希望手术的患者，因此不仅仅是姑息手术本身，其他因素也对生存产生重要影响。Chang等回顾性分析了257例转移性胃癌患者，排除掉术前化疗的患者后，比较姑息手术对生存期的影响，结果提示，在接受术后化疗的前提下，行姑息手术比单纯化疗可以略延长OS(12.7 vs 11.2月，P=0.0107)。进一步亚组分析发现，仅单一脏器转移的患者可以从手术联合化疗中获益(OS：14 vs 9.7月，P=0.04)，多脏器转移或术后未化疗的患者均不能从姑息手术中获益。Tokunaga等回顾性分析了148例仅有腹膜转移、未接受术前化疗的晚期胃癌患者，结果提示同单纯化疗相比，姑息性胃切除术联合术后化疗未能延长生存期，而全身化疗却可以明显延长生存时间(13.7 vs 7.1 月，P=0.048)。
meta分析及系统评价
中国医科大学的Sun等进行的meta分析评价了姑息手术是否能延长患者的生存。结果发现无论是腹膜转移，肝转移，还是远隔淋巴结转移的患者均可以从姑息性手术中获益。但仔细分析该研究纳入的14项研究，入选标准只有一个，即无法行根治性手术的晚期胃癌患者。研究并没有对出血或梗阻接受手术的患者比例，手术组患者是否术前体能状态更好，术后化疗及疗效等严重影响预后的关键因素进行限定和分层分析，且单个研究的病例数大于50即可。因此得到的结果必然产生较大偏倚。
综合分析现有的文献，发现存在以下共性问题：首先，由于缺乏随机性，接受姑息手术的患者大多经过医生的严格选择，通常是一般状况良好、能耐受手术、转移灶局限且数量少，并且多数患者术后接受了全身药物治疗。这样一组经过高选择的患者，无论是一般特征还是肿瘤相关特征均明显优于非选择的未手术人群，进行生存比较，即使有差异也绝非单纯由姑息手术造成，其他因素对生存期也有重要影响。其次，由于纳入患者的基线特征不平衡，手术方式及是否联合化疗等均存在很大差异，分析时需要很大的样本量，并且需要进行详细的分层分析才可能会得出真实客观的结论。即使是采用meta分析，由于纳入的研究质量低，偏倚很大，使meta分析的质量受到严重影响，其参考价值亦十分有限。Alyson等进行的系统评价分析了59篇关于姑息手术的回顾性研究，结果发现由于研究者们对姑息性手术的定义不同，纳入的患者异质性太大，以及评价方法质量过低，因此最终无法进行定量分析，无法判断患者是否能从姑息手术中获益。Alyson因此认为，对于姑息手术能否延长生存这一问题，从回顾性研究中是无法得到结论的，必须开展前瞻性研究。
作者手记
值得关注的是，数个研究显示，对于局限性转移，经高度选择后施行姑息性手术可能会带来生存获益，如仅有肝转移的胃癌患者，如果能同时行原发灶及肝转移灶R0切除，可以延长生存，因此认为仅有1个肝转移灶的患者可以考虑行姑息性切除术。此外，已有多数研究提示，肿瘤负荷及转移模式是影响预后的重要因素，因此这些因素可能对姑息手术的价值也有重要影响，未来的临床研究应在不同人群中开展，以寻找能从这一治疗模式中获益的人群。正在进行的前瞻性随机对照研究GYMSSA和REGATTA将比较局限性转移的晚期胃癌患者姑息性手术辅以术后化疗与仅接受化疗两组间OS的差异，结果可能会为未来的临床实践提供重要依据。在目前的临床实践中，由于回顾性分析及系统评价因带有明显的选择性偏倚不能指导临床，对于能够耐受手术的晚期患者，强烈建议通过MDT制定决策，以避免过度医疗给患者带来损害。
